Aneurizmos gydymo praktika
Ankstyviausius endovaskulinės embolizacijos metodus septintajame ir aštuntajame dešimtmečiuose sukūrė neurochirurgai ir neuroradiologai, norėdami gydyti „neoperuojamus“ smegenų kraujagyslių pažeidimus. Nuo šio ankstyvojo neurointervencinio mokslo amžiaus didžiąją dalį aneurizmos embolizacijos procedūrų atliko intervenciniai neuroradiologai ir endovaskuliniai neurochirurgai. Pirmieji remiasi savo angiografijos ir vaizdu valdomų chirurginių metodų įvaldymu kaip kvalifikacija, o antrieji remiasi savo anatomine patirtimi ir nuodugniu aneurizmų supratimu. Dešimtmečius šios specialybės dirbo kartu, kad pagerintų sudėtingos intrakranijinės kraujagyslių navigacijos ir aneurizmos embolizavimo technines galimybes.
Ankstyva neurointervencijos istorija
Intravaskulinė kaniuliacija buvo plačiai naudojama klinikinės medicinos diagnostikos ir gydymo strategijose. Intravaskulinės kaniuliacijos pradininkas XVIII amžiaus pradžioje buvo dvasininkas Stephenas Halesas, atlikęs eksperimentus su žirgų modeliais. Plačiai paplitęs intravaskulinės kaniuliacijos poveikis buvo pripažintas, kai Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann ir Dickinson Richards 1956 m. gavo Nobelio fiziologijos ar medicinos premiją už atradimus, susijusius su širdies kaniuliavimu. Diagnostinę smegenų angiografiją 1927 m. pirmą kartą aprašė Antonio Caetano de Abreu Freire, skirtą intrakranijinei cirkuliacijai, siekiant nustatyti nenormalius kraujagyslių modelius aplink smegenų auglius. Vėliau jis laimėjo 1949 m. Nobelio fiziologijos ar medicinos premiją už savo darbą lobotomijos srityje, skirtoje psichinėms ligoms gydyti. Po šių svarbių pažangos intravaskulinės kaniuliacijos ir angiografijos srityje Alfredas Lussenhopas ir Alfredo Velasquezas pranešė apie pirmąjį gydomąjį intravaskulinį žmogaus gimdos kaklelio kraujagyslių kaniuliavimą 1964 m., kai jie aprašė intracervikalinės arterijos maišelio aneurizmos plyšimo atvejį, naudojant 255. mm sferinio silikono embolizacijos prietaisas. Nepaisant prastų galutinių pacientų klinikinių rezultatų, ši ankstyva patirtis buvo labai svarbi kuriant neurointervencinius gydymo būdus, o po to buvo keli bandymai pagerinti endovaskulinę navigaciją ir sumažinti kraujagyslių traumą. 1960-aisiais taip pat buvo naudojami pirmieji mikrokateteriai, magnetinio valdymo strategijos ir atsirado aneurizmos embolizacijos metodas, naudojant nuimamą magnetinį antgalį ir pritvirtintas metalines embolines daleles. Baliono okliuzijos technologija išpopuliarėjo aštuntajame dešimtmetyje, kai Serbinenko pranešė, kad šiuo metodu gydė daugiau nei 300 smegenų aneurizmų. Nors kai kurie centrai ir operatoriai pasisako už baliono embolizaciją intrakranijinėms aneurizmoms gydyti, ši strategija galiausiai buvo laikoma nesaugia, nes jos trūkumai – didelis aneurizmos plyšimų dažnis ir prastas gydymo patvarumas. Tik atsiradus ritės technologijai įprastinis intrakranijinių aneurizmų endovaskulinis gydymas tapo tinkama technika. Prieš atsirandant endovaskulinio suvyniojimo technologijai, endovaskulinis intrakranijinių aneurizmų gydymas visų pirma buvo susijęs su pagrindinės kraujagyslės okliuzija po aneurizmos balioninio okliuzijos bandymo, kurio nepavyko nupjauti chirurginiu būdu.
Intravaskulinė spiralės embolizacija
Endovaskulinio gydymo prietaisų evoliucija išgyveno daugybę gydymo strategijų kartojimų. kiekvienas gydymas turi skirtingus hipotezės veikimo mechanizmus. Endovaskulinės spiralės technologijos atsiradimas tapo svarbiu lūžio tašku neurointervencinėje terapijoje, nes ji įgalino patvarią aneurizmos okliuziją nesukeldama didelės rizikos pacientui. Nors jau yra spiralių, skirtų įvairioms intrakranijinėms patologijoms ir pirminių kraujagyslių okliuzijai gydyti, Guglielmi, Vinuela, Sepetka ir Macellari naudoja įvedimo sistemą, kuri yra mažesnė nei tradiciniai 5F ir 4F dydžiai, kad palengvintų intrakranijinių kraujagyslių navigaciją. Šie prieigos įrankiai buvo suporuoti su minkštomis platininėmis atlaisvinamomis ritėmis, kurios virto tempimui atspariomis ritėmis, įdedant siūlus arba kreipiamąsias vielų pirmosios eilės spiralės viduje. Intraaneurizminės spiralės buvo sukurtos 1990 m. embolizacijos metodai. Jų strategija buvo pagrįsta mikrokateterio antgalio padėtimi ties maišelio aneurizmos kakleliu prieš spiralinį mikrokateterį, kurį atliko Sadek Hilal, ir platinos ritėmis, naudojant nerūdijančio plieno tiekimo kreipiamąją vielą. Tada į proksimalinę tiekimo kreipiančiosios vielos dalį nukreipiama tiesioginė srovė, kad būtų inicijuota elektrokoaguliacija ir platinos ritės išlaisvinimas aneurizmoje. Jų strategijos elektrokoaguliacijos aspektas yra pagrįstas ankstyvu Seano Mullano iš Čikagos universiteto darbu, kuris naudojo atvirą chirurginį metodą kaverninių sinusų aneurizmų gydymui ir varinius laidus aneurizmoms pradurti. Pirmoje klinikinėje praktikoje, naudojant šią strategiją, Guglielmi ir kt. pasiekė dalinį arba visišką aneurizmos okliuziją visiems pacientams, kuriems buvo tik vienas laikino neurologinio deficito atvejis. Tuo metu vyravo hipotezė, kad intraaneurizminis okliuzija buvo pasiekta elektrokoaguliacija, veikiant neigiamo krūvio baltuosius kraujo kūnelius, raudonuosius kraujo kūnelius ir kraujo komponentus, skatinant krešulių susidarymą naudojant teigiamo krūvio spiralę. Vėlesni tyrimai patvirtino, kad terapinė ritinių nauda buvo pasiekta užpildžius erdvę platinos ritėmis, o platinos ritės su neelektrodekompresija turėjo panašų efektyvumą ir pasikartojimo dažnį. Galimi mechanizmai, užkertantys kelią aneurizmos plyšimui, yra kraujo tekėjimo į aneurizmą ir iš jos lėtėjimas, skatinantis trombų susidarymą ir vėlesnį intimos augimą, taip pat kiti mechaniniai poveikiai, tokie kaip srauto valdymas arba biologinė spiralių sąveika su aneurizmos sienele.
Tarptautinis subarachnoidinės aneurizmos tyrimas (ISAT), plyšusių intrakranijinių aneurizmų gydymo tyrimas, buvo paskelbtas 2002 m. ir parodė, kad aneurizmų gydymas endovaskuline spirale pagerino negalios išgyvenimą nei chirurginis kirpimas. . Dėl šio rezultato daugumos intrakranijinių aneurizmų gydymas buvo pakeistas nuo „pirmiausia nukirpimo“ prie endovaskulinio gydymo ir paskatino smegenų aneurizmų, gydomų endovaskuliniu spiraliu, skaičių. Tiesą sakant, nuo 2004 m. iki 2014 m. JAV iš viso 79 627 intrakranijinės aneurizmos buvo gydomos endovaskuline spirale, o 42 256 buvo gydomos chirurginiu būdu – tai dramatiškas gydymo tipų pasiskirstymas prieš ISAT išleidimą.
Po to, kai klinikinėje neurointervencinėje praktikoje buvo plačiai pritaikytos endovaskulinės spiralės smegenų aneurizmams gydyti, prietaisų kūrėjai pradėjo kurti bioaktyvias spirales. Vėliau, siekiant geriau embolizuoti erdvę aneurizmos maišelyje, buvo sukurtos bioinertinės hidrogeliu dengtos ritės. Dengtos ir modifikuotos ritės ir toliau turi didelę praktinę vertę tarp neurointervencionalistų. Nors pirminiai atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose aneurizmų gydymo metu buvo lyginamas pasikartojimo dažnis su hidrogelio ritėmis ir plikomis platinos ritėmis, rezultatai buvo nevienodi, naujesni 1 lygio įrodymai rodo, kad hidrogelio spiralės plyšusios aneurizmos atveju gali būti geriau nei plikos platinos ritės. naudingas. Deja, naudojant bioaktyvius ritinius panašios naudos nepastebėta. Vėliau gamintojai peržiūrėjo plikas platinos ritinius, turinčius skirtingus reljefo būdus arba erdvę užpildančiomis savybėmis.
Intravaskulinė spiralės embolizacija turi keletą apribojimų. Tai apima aneurizmos pasikartojimą, spiralės išvaržą ir migraciją, ribotą naudojimą plataus kaklo maišelių aneurizmams, aneurizmų, turinčių arterijų šakas, iššūkius ir distalinių aneurizmų kateterio nustatymo sunkumus. Šie apribojimai bus pašalinti naudojant tolesnius įrenginius ir naujoviškus pristatymo sistemų dizainus. Nepaisant šių apribojimų, endovaskulinės spiralės vis dar dažnai naudojamos pacientams, kuriems yra ūminis aneurizmų plyšimas, ir pacientams, kurie netoleruoja antitrombocitinės terapijos.