Ginčai dėl operacijos laiko
Chirurginis gydymas turi didelę reikšmę užkertant kelią aneurizmų pasikartojimui, mažinant komplikacijų ir mirtingumą. Tai veiksmingas metodas visapusiškam SAH gydymui. Paprastai operacija per 24 valandas nuo SAH pradžios vadinama itin ankstyva operacija; operacija per 3 dienas vadinama ankstyva operacija; operacija nuo 3 iki 10 dienų apibrėžiama kaip vidutinio laikotarpio operacija; operacija po 10 dienų apibrėžiama kaip vėlyva operacija. Ankstyvas chirurginis gydymas gali ne tik sumažinti pakartotinio kraujavimo riziką, bet ir išvalyti kraujo sankaupas smegenų cisternoje, sudaryti sąlygas tolesniam gydymui, sumažinti CVS dažnį ir sunkumą. Didžiausia rizika uždelsti operaciją yra galimybė bet kuriuo metu pakartotinai nukraujuoti.
Pagrindinis SAH gydymo tikslas – užkimšti intrakranijinę aneurizmą, kad būtų išvengta pakartotinio kraujavimo iš aneurizmos. Yra du pagrindiniai metodai: endovaskulinis gydymas ir kraniotomijos kirpimas. Kadangi pakartotinio kraujavimo rizika po SAH yra didelė, o prognozė itin prasta pakartotiniam kraujavimui, nesvarbu, ar pasirinkta kraniotomija, ar endovaskulinis gydymas, jį reikia atlikti kuo greičiau, siekiant sumažinti pakartotinio kraujavimo riziką. Tobulėjant mikrochirurginio ir endovaskulinio gydymo metodams, tinkamų gydymo galimybių įvertinimas pagal paciento ir aneurizmos ypatybes ir toliau tobulėja.
PSO rekomendacijose rekomenduojama anksti operuoti ligonius, sergančius I ir II laipsnio aneurizma SAH, ankstyvą operaciją rekomenduojama atlikti III laipsnio pacientams, kurių būklė gerėja, vėlyvą operaciją rekomenduojama atlikti III laipsnio pacientams, kurių būklė blogėja, o chirurgija nerekomenduojama IV laipsnio pacientams. ir V pacientai. AHA gairėse primygtinai rekomenduojamas aneurizmos kirpimas gydant aneurizminę SAH, siekiant sumažinti pakartotinio kraujavimo po SAH dažnį. Manoma, kad nėra įrodymų, rodančių, ar ankstyvos operacijos gydomasis poveikis skiriasi nuo vėlyvos operacijos. Ankstyva chirurgija rekomenduojama pacientams, kurių pažymiai geresni.
Chirurgija, ankstyva ar vėlyva operacija kitiems pacientams priklauso nuo situacijos. Kanados gairėse rekomenduojama atlikti ankstyvą operaciją pacientams, kuriems nustatytas geras SAH, ir atsargiai atlikti vidutinio laikotarpio operaciją, nes tai gali sukelti uždelstą CVS. Europos gairėse rekomenduojama: Gydyti aneurizmas kuo anksčiau, kad sumažintumėte pakartotinio kraujavimo riziką, jei sąlygos leidžia; jei įmanoma, intervencija turi būti atlikta per 72 valandas nuo simptomų atsiradimo.
Paciento parinkimas intervencinei terapijai
Intervencinės terapijos indikacijos daugiausia apima du aspektus: 1. Jei pacientas yra apribotoje zonoje tiesioginei operacijai arba jo būklė neleidžia operuoti, atliekama daugelio tėvų arterijų okliuzija. Tokios kaip milžiniškos aneurizmos, įskaitant kaverninį sinuso segmentą, kaulinį segmentą, baziliarinės arterijos segmentą arba vidinės miego arterijos slankstelinę arteriją; fusiformos plataus kaklo arba be miego aneurizmų; chirurginio kirpimo gedimas; sisteminės būklės neleidžia arba pacientas atsisako kraniotomijos 2. Išsaugoti pirminės arterijos praeinamumą, panašią į maišelių aneurizmas, kurias galima gydyti tiesiogine kraniotomija; naudoti stento aneurizmų embolizavimo terapiją arba gydyti dideles aneurizmas naudojant kraujo tėkmės krypties prietaisus.
Palyginti su chirurginiu gydymu, endovaskulinis intervencinis gydymas pasižymi mažesnėmis traumomis, maža rizika ir plačiomis indikacijomis, o endovaskulinio intervencinio gydymo technologija tampa vis brandesnė. Tačiau endovaskulinė intervencinė terapija vis dar turi šias kontraindikacijas: 1. Sunkus kraujagyslių vingiavimas ir aterosklerozė. 2. Aneurizma per maža kateteriui įeiti; aneurizma yra distaliniame kraujagyslės gale ir jos negalima pasiekti esama mikrokateterio technologija. 3. Didžiulės aneurizmos embolizacijai netinka. 4. Pacientai, turintys negrįžtamų kraujavimo sutrikimų arba polinkį kraujuoti.
Trumpai tariant, chirurginis gydymas ir endovaskulinis intervencinis gydymas turi savo privalumų ir apribojimų, ir abu turi nepakeičiamą vaidmenį gydant aneurizmas. Savalaikis plyšusių aneurizmų kaklo kirpimas ar endovaskulinė embolizacija po SAH, taip pat pagrįstas pooperacinis gydymas turi didelę reikšmę mažinant jų pasikartojimo dažnį, mirtingumą ir neįgalumą.